【FAX注文書】
FAX 0587-36-6456
有限会社 鵜飼農園 御中
〒492−8355 愛知県稲沢市片原一色町道法 16-1
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| ご注文日 | 平成 年 月 日 |
| ■ご依頼主様 | |
| お支払い方法 | 銀行振込(入金確認後の商品発送になります) 振込手数料はお客様側のご負担となります。 |
| 氏 名 | |
| フリガナ | |
| 郵便番号 | 〒 - |
| 住所 | |
| 電話番号 | ( ) |
| FAX番号 | ( ) |
| ■お届け先 (ご依頼主様と違う場合のみご記入下さい) | |
| お届先名 | |
| 郵便番号 | 〒 - |
| 住所 | |
| 電話番号 | ( ) |
| ご希望お届け日 | |
| 配達時間指定: ○で囲んでください |
希望なし 午前中 12〜14 14〜16 16〜18 18〜20 20〜21 (ご希望に添えない場合もございます) |
連絡事項など |
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